"Tvivla aldrig på att en liten grupp av omtänksamma, hängivna medborgare kan förändra världen.Det är faktiskt den enda där.”
Cureus uppdrag är att förändra den mångåriga modellen för medicinsk publicering, där forskningsinlämning kan vara dyrt, komplext och tidskrävande.
Neuroradiologi, vertebral transfer, cervikal vertebroplastik, posterolateral approach, krökt nål, interventionell neuroradiologi, perkutan vertebroplastik
Citera denna artikel som: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 maj 2022) Vertebroplastik för patologiska C2-frakturer: ett unikt kliniskt fall med den kurvade nåltekniken.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimalt invasiv vertebroplastik har dykt upp som en användbar alternativ behandling för patologiska kotfrakturer.Vertebroplastik är väl dokumenterad i bröst- och ländryggspostolateralt tillvägagångssätt, men används sällan i halsryggraden på grund av de många viktiga neurala och vaskulära strukturer som bör undvikas.Användningen av noggrann teknik och avbildning är avgörande för att manipulera kritiska strukturer och minimera risken för komplikationer.I ett posterolateralt tillvägagångssätt bör lesionen placeras på en rak nålbana lateralt om C2-kotan.Detta tillvägagångssätt kan begränsa adekvat behandling av mer medialt lokaliserade lesioner.Vi beskriver ett unikt kliniskt fall av en framgångsrik och säker posterolateral metod för behandling av destruktiva mediala C2-metastaser med en krökt nål.
Vertebroplastik innebär att det inre materialet i kotkroppen ersätts för att reparera frakturer eller strukturell instabilitet.Cement används ofta som förpackningsmaterial, vilket resulterar i ökad styrka i kotorna, minskad risk för kollaps och minskad smärta, särskilt hos patienter med osteoporos eller osteolytiska benskador [1].Perkutan vertebroplastik (PVP) används vanligtvis som ett komplement till smärtstillande medel och strålbehandling för att lindra smärta hos patienter med kotfrakturer sekundära till malignitet.Denna procedur utförs vanligtvis i bröst- och ländryggen genom den posterolaterala pedikeln eller extrapedikulära tillvägagångssätt.PVP utförs vanligtvis inte i halsryggraden på grund av kotkroppens ringa storlek och tekniska problem i samband med förekomsten av viktiga neurovaskulära strukturer i halsryggraden såsom ryggmärg, halspulsåder, halsvener och kranialnerver.2].PVP, särskilt på C2-nivån, är relativt sällsynt eller till och med sällsyntare på grund av den anatomiska komplexiteten och tumörengagemang på C2-nivån.Vid instabila osteolytiska lesioner kan vertebroplastik utföras om ingreppet bedöms vara för komplicerat.I PVP-lesioner av C2-kotkropparna används vanligtvis en rak nål från den anterolaterala, posterolaterala, translationella eller transorala (faryngeala) tillvägagångssättet för att undvika kritiska strukturer [3].Användningen av en rak nål indikerar att lesionen måste följa denna bana för adekvat läkning.Lesioner utanför den direkta banan kan resultera i begränsad, otillräcklig behandling eller fullständig uteslutning från lämplig behandling.PVP-tekniken med krökt nål har nyligen använts i länd- och bröstryggen med rapporter om ökad manövrerbarhet [4,5].Användning av krökta nålar i halsryggraden har dock inte rapporterats.Vi beskriver ett kliniskt fall av en sällsynt C2 patologisk fraktur sekundär till metastaserad pankreascancer behandlad med posterior cervikal PVP.
En 65-årig man kom till sjukhuset med nystartad svår smärta i höger axel och nacke som pågick i 10 dagar utan lindring med receptfria läkemedel.Dessa symtom är inte förknippade med domningar eller svaghet.Han hade en betydande historia av metastaserad dåligt differentierad pankreascancer stadium IV, arteriell hypertoni och svår alkoholism.Han avslutade 6 cykler med FOLFIRINOX (leucovorin/leucovorin, fluorouracil, irinotekanhydroklorid och oxaliplatin) men påbörjade en ny regim med gemzar och abraxane för två veckor sedan på grund av sjukdomsprogression.Vid fysisk undersökning hade han ingen ömhet vid palpation av hals-, bröst- eller ländryggen.Dessutom fanns inga sensoriska och motoriska störningar i de övre och nedre extremiteterna.Hans bilaterala reflexer var normala.En datortomografi (CT) utanför sjukhuset av halsryggraden visade osteolytiska lesioner i överensstämmelse med metastaserande sjukdom som involverade höger sida av kotkroppen C2, höger C2-massa, intilliggande högra kotplatta och den nedsänkta sidan av C2 .Övre högra artikulära ytblocket (Fig. 1).En konsulterad neurokirurg, magnetisk resonanstomografi (MRT) av hals-, bröst- och ländryggen utfördes, med hänsyn tagen till metastaserande osteolytiska lesioner.MRT-fynd visade T2-hyperintensitet, T1-isointens mjukvävnadsmassa som ersatte den högra sidan av C2-kotkroppen, med begränsad diffusion och post-kontrastförbättring.Han fick strålbehandling utan någon märkbar smärtförbättring.Neurokirurgisk tjänst rekommenderar att man inte utför akutkirurgi.Därför krävdes interventionell radiologi (IR) för vidare behandling på grund av svår smärta och risk för instabilitet och eventuell ryggmärgskompression.Efter utvärdering beslutades det att utföra CT-styrd perkutan C2-ryggplastik med en posterolateral metod.
Panel A visar distinkta och kortikala oregelbundenheter (pilar) på den högra främre sidan av kotkroppen C2.Asymmetrisk expansion av höger atlantoaxialled och kortikal oregelbundenhet vid C2 (tjock pil, B).Detta, tillsammans med genomskinligheten av massan på höger sida av C2, indikerar en patologisk fraktur.
Patienten placerades i höger sida liggande och 2,5 mg Versed och 125 μg fentanyl administrerades i uppdelade doser.Inledningsvis placerades C2-kotkroppen och 50 ml intravenös kontrast injicerades för att lokalisera den högra vertebrala artären och planera åtkomstbanan.Sedan fördes en 11-gauge introducernål fram till den bakre mediala delen av kotkroppen från den högra posterolaterala inriktningen (Fig. 2a).En krökt Stryker TroFlex®-nål sattes sedan in (Fig. 3) och placerades i den nedre mediala delen av den osteolytiska C2-skadan (Fig. 2b).Polymetylmetakrylat (PMMA) bencement framställdes enligt standardinstruktioner.I detta skede, under intermittent CT-fluoroskopisk kontroll, injicerades bencement genom en krökt nål (fig. 2c).När adekvat fyllning av den nedre delen av lesionen uppnåtts, drogs nålen delvis tillbaka och roterades för att komma åt den övre mitten av lesionen (fig. 2d).Det finns inget motstånd mot nålomposition eftersom denna lesion är en allvarlig osteolytisk lesion.Injicera ytterligare PMMA-cement över lesionen.Försiktighet vidtogs för att undvika läckage av bencement in i ryggradskanalen eller paravertebrala mjuka vävnader.Efter att ha uppnått tillfredsställande fyllning med cement togs den krökta nålen bort.Postoperativ avbildning visade framgångsrik PMMA bencement vertebroplastik (figur 2e, 2f).Postoperativ neurologisk undersökning visade inga defekter.Några dagar senare skrevs patienten ut med halskrage.Hans smärta, även om den inte var helt löst, var bättre kontrollerad.Patienten dog tragiskt några månader efter utskrivningen från sjukhuset på grund av komplikationer av invasiv pankreascancer.
Datortomografi (CT) bilder som visar detaljerna i proceduren.A) Inledningsvis sattes en 11 gauge extern kanyl in från den planerade högra posterolaterala inflygningen.B) Införande av en krökt nål (dubbelpil) genom kanylen (enkel pil) in i lesionen.Nålspetsen placeras lägre och mer medialt.C) Polymetylmetakrylat (PMMA)-cement injicerades i botten av lesionen.D) Den böjda nålen dras tillbaka och förs in i den övre mediala sidan och sedan injiceras PMMA-cementet.E) och F) visar fördelningen av PMMA-cement efter behandling i koronala och sagittala plan.
Vertebrala metastaser ses oftast i bröst, prostata, lungor, sköldkörtel, njurceller, urinblåsa och melanom, med en lägre förekomst av skelettmetastaser som sträcker sig från 5 till 20 % vid pankreascancer [6,7].Livmoderhalscancer är ännu sällsyntare, med endast fyra fall rapporterade i litteraturen, särskilt de som är associerade med C2 [8-11].Spinal engagemang kan vara asymptomatisk, men i kombination med frakturer kan det leda till okontrollerad smärta och instabilitet som är svår att kontrollera med konservativa åtgärder och kan predisponera patienten för ryggmärgskompression.Således är vertebroplastik ett alternativ för ryggradsstabilisering och är associerad med smärtlindring hos mer än 80 % av patienterna som genomgår denna procedur [12].
Även om proceduren kan utföras framgångsrikt på C2-nivå, skapar den komplexa anatomin tekniska svårigheter och kan leda till komplikationer.Det finns många neurovaskulära strukturer i anslutning till C2, eftersom det är anteriort till svalget och struphuvudet, lateralt till carotisutrymmet, posterolateralt till vertebralartären och cervikalnerven, och posteriort till säcken [13].För närvarande används fyra metoder i PVP: anterolateral, posterolateral, transoral och translationell.Det anterolaterala tillvägagångssättet utförs vanligtvis i ryggläge och kräver hyperextension av huvudet för att höja underkäken och underlätta C2-tillträde.Därför kanske denna teknik inte är lämplig för patienter som inte kan upprätthålla hyperextension i huvudet.Nålen förs genom de parafaryngeala, retrofaryngeala och prevertebrala utrymmena och den posterolaterala strukturen av halspulsåderns slida manipuleras noggrant manuellt.Med denna teknik är skador på kotartären, halspulsådern, halsvenen, den submandibulära körteln, orofaryngeala och kranialnerverna IX, X och XI möjliga [13].Cerebellär infarkt och C2 neuralgi sekundärt till cementläckage anses också vara komplikationer [14].Det posterolaterala tillvägagångssättet kräver inte generell anestesi, kan användas på patienter som inte kan hypersträcka nacken och utförs vanligtvis i ryggläge.Nålen förs genom det bakre cervikala utrymmet i främre, kraniala och mediala riktningarna, och försöker att inte röra kotartären och dess slida.Således är komplikationer förknippade med skador på kotartären och ryggmärgen [15].Transoral åtkomst är tekniskt mindre komplicerad och involverar införande av en nål i svalgväggen och svalgutrymmet.Förutom potentiell skada på kotartärerna är denna metod förknippad med en högre risk för infektion och komplikationer som svalgbölder och hjärnhinneinflammation.Detta tillvägagångssätt kräver också generell anestesi och intubation [13,15].Med lateral åtkomst förs nålen in i det potentiella utrymmet mellan höljena i halspulsådern och kotartären lateralt till nivån C1-C3, medan risken för skador på huvudkärlen är högre [13].En möjlig komplikation av alla tillvägagångssätt är läckage av bencement, vilket kan leda till kompression av ryggmärgen eller nervrötter [16].
Det har noterats att användningen av en krökt nål i denna situation har vissa fördelar, inklusive ökad total åtkomstflexibilitet och nålmanövrerbarhet.Den krökta nålen bidrar till: förmågan att selektivt rikta in sig på olika delar av kotkroppen, mer tillförlitlig medellinjepenetration, minskad procedurtid, minskad cementläckagehastighet och minskad fluoroskopitid [4,5].Baserat på vår genomgång av litteraturen rapporterades inte användningen av krökta nålar i halsryggraden och i fallen ovan användes raka nålar för posterolateral vertebroplastik på C2-nivå [15,17-19].Med tanke på den komplexa anatomin i halsregionen kan den ökade manövrerbarheten hos den krökta nålen vara särskilt fördelaktig.Som framgår av vårt fall utfördes operationen i ett bekvämt sidoläge och vi ändrade nålens läge för att fylla flera delar av lesionen.I en färsk fallrapport, Shah et al.Den krökta nålen som lämnades efter ballongkyfoplastik var verkligen exponerad, vilket tyder på en potentiell komplikation av den krökta nålen: formen på nålen kan underlätta dess borttagning [20].
I detta sammanhang visar vi framgångsrik behandling av instabila patologiska frakturer i C2-kotkroppen med användning av posterolateral PVP med en krökt nål och intermittent CT-fluoroskopi, vilket resulterar i frakturstabilisering och förbättrad smärtkontroll.Tekniken med krökt nål är en fördel: den tillåter oss att nå lesionen från ett säkrare posterolateralt tillvägagångssätt och gör att vi kan omdirigera nålen till alla aspekter av lesionen och fylla lesionen adekvat och mer fullständigt med PMMA-cement.Vi förväntar oss att denna teknik kan begränsa användningen av anestesi som krävs för transorofaryngeal tillgång och undvika de neurovaskulära komplikationer som är förknippade med främre och laterala tillvägagångssätt.
Mänskliga försökspersoner: Alla deltagare i denna studie gav eller gav inte samtycke.Intressekonflikter: I enlighet med ICMJE Uniform Disclosure Form deklarerar alla författare följande: Betalnings-/tjänstinformation: Alla författare förklarar att de inte fått ekonomiskt stöd från någon organisation för det inlämnade arbetet.Ekonomiska relationer: Alla författare förklarar att de för närvarande eller under de senaste tre åren inte har ekonomiska relationer med någon organisation som kan vara intresserad av det inlämnade arbetet.Andra relationer: Alla författare förklarar att det inte finns några andra relationer eller aktiviteter som kan påverka det inlämnade verket.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 maj 2022) Vertebroplastik för patologiska C2-frakturer: ett unikt kliniskt fall med den kurvade nåltekniken.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Detta är en artikel med öppen tillgång som distribueras under villkoren i Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier är tillåten, förutsatt att den ursprungliga författaren och källan krediteras.
Detta är en artikel med öppen tillgång som distribueras under Creative Commons Attribution License, som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i vilket medium som helst, förutsatt att författaren och källan krediteras.
Panel A visar distinkta och kortikala oregelbundenheter (pilar) på den högra främre sidan av kotkroppen C2.Asymmetrisk expansion av höger atlantoaxialled och kortikal oregelbundenhet vid C2 (tjock pil, B).Detta, tillsammans med genomskinligheten av massan på höger sida av C2, indikerar en patologisk fraktur.
Datortomografi (CT) bilder som visar detaljerna i proceduren.A) Inledningsvis sattes en 11 gauge extern kanyl in från den planerade högra posterolaterala inflygningen.B) Införande av en krökt nål (dubbelpil) genom kanylen (enkel pil) in i lesionen.Nålspetsen placeras lägre och mer medialt.C) Polymetylmetakrylat (PMMA)-cement injicerades i botten av lesionen.D) Den böjda nålen dras tillbaka och förs in i den övre mediala sidan och sedan injiceras PMMA-cementet.E) och F) visar fördelningen av PMMA-cement efter behandling i koronala och sagittala plan.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) är vår unika utvärderingsprocess för peer review efter publicering.Ta reda på mer här.
Den här länken tar dig till en tredje parts webbplats som inte är ansluten till Cureus, Inc. Observera att Cureus inte är ansvarig för något innehåll eller aktiviteter som finns på vår partner eller anslutna webbplatser.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) är vår unika utvärderingsprocess för peer review efter publicering.SIQ™ utvärderar vikten och kvaliteten på artiklar med hjälp av den samlade visdomen från hela Cureus-gemenskapen.Alla registrerade användare uppmuntras att bidra till SIQ™ för alla publicerade artiklar.(Författare kan inte betygsätta sina egna artiklar.)
Höga betyg bör reserveras för verkligt innovativt arbete inom sina respektive områden.Alla värden över 5 bör betraktas som över genomsnittet.Även om alla registrerade användare av Cureus kan betygsätta vilken publicerad artikel som helst, väger ämnesexperters åsikter betydligt större än åsikterna från icke-specialister.SIQ™ för en artikel kommer att visas bredvid artikeln efter att den har betygsatts två gånger, och kommer att räknas om för varje ytterligare poäng.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) är vår unika utvärderingsprocess för peer review efter publicering.SIQ™ utvärderar vikten och kvaliteten på artiklar med hjälp av den samlade visdomen från hela Cureus-gemenskapen.Alla registrerade användare uppmuntras att bidra till SIQ™ för alla publicerade artiklar.(Författare kan inte betygsätta sina egna artiklar.)
Observera att genom att göra det godkänner du att läggas till vår månatliga e-postlista för nyhetsbrev.