I takt med att patienter i allt högre grad förlitar sig på mellanhänder och deras tjänster, har USA:s sjukvård utvecklat vad Dr. Robert Pearl kallar "förmedlingsmentaliteten".
Mellan producenter och konsumenter hittar du en grupp professionella som underlättar transaktioner, underlättar dem och skickar varor och tjänster.
De är kända som mellanhänder och trivs i nästan alla branscher, från fastigheter och detaljhandel till finansiella tjänster och resetjänster.Utan mellanhänder skulle hus och skjortor inte säljas.Det kommer inte att finnas några banker eller bokningssajter online.Tack vare mellanhänder levereras tomater som odlas i Sydamerika med fartyg till Nordamerika, går genom tullen, hamnar i en lokal stormarknad och hamnar i din korg.
Mellanhänder gör allt för ett pris.Konsumenter och ekonomer är oense om huruvida mellanhänder är irriterande parasiter som är nödvändiga för det moderna livet, eller både och.
Så länge kontroversen fortsätter är en sak säker: amerikanska hälsovårdsförmedlare är många och blomstrande.
Läkare och patienter upprätthåller en personlig relation och betalar direkt innan mellanhänder går in.
En bonde från 1800-talet med axelsmärtor begärde ett besök av sin husläkare, som utförde en fysisk undersökning, diagnos och smärtstillande medicin.Allt detta kan bytas mot kyckling eller en liten summa kontanter.En mellanhand behövs inte.
Detta började förändras under första hälften av 1900-talet, när vårdens kostnader och komplexitet blev ett problem för många.1929, när börsen kraschade, började Blue Cross som ett partnerskap mellan Texas sjukhus och lokala lärare.Lärare betalar en månatlig bonus på 50 cent för att betala för den sjukhusvård de behöver.
Försäkringsmäklare är nästa förmedlare inom medicin och ger råd om de bästa sjukförsäkringsplanerna och försäkringsbolagen.När försäkringsbolagen började erbjuda förmåner för receptbelagda läkemedel på 1960-talet, uppstod PBMs (Pharmacy Benefit Managers) för att hjälpa till att kontrollera läkemedelskostnaderna.
Intermediärer finns överallt i den digitala sfären nuförtiden.Företag som Teledoc och ZocDoc skapades för att hjälpa människor att hitta läkare dag och natt.Utlöpare av PBM, som GoodRx, kommer in på marknaden för att förhandla om läkemedelspriser med tillverkare och apotek för patienters räkning.Mentalvårdstjänster som Talkspace och BetterHelp har vuxit fram för att koppla samman människor med läkare som har licens att skriva ut psykiatriska läkemedel.
Dessa punktlösningar hjälper patienter att bättre navigera i dysfunktionella sjukvårdssystem, vilket gör vård och behandling mer bekväm, tillgänglig och prisvärd.Men i takt med att patienter i allt högre grad förlitar sig på mellanhänder och deras tjänster, har det jag kallar förmedlarmentaliteten utvecklats i amerikansk sjukvård.
Föreställ dig att du har hittat en lång spricka i ytan på din uppfart.Du kan höja asfalten, ta bort rötterna under och fylla på hela området.Eller så kan du anlita någon för att bana väg.
Oavsett bransch eller fråga har mellanhänder en "fix"-mentalitet.Deras mål är att lösa ett smalt problem utan att beakta de medföljande (oftast strukturella) problemen bakom det.
Så när en patient inte kan hitta en läkare kan Zocdoc eller Teledoc hjälpa till att boka tid.Men dessa företag ignorerar en större fråga: Varför är det så svårt för människor att hitta billiga läkare i första hand?På samma sätt kan GoodRx erbjuda kuponger när patienter inte kan köpa läkemedel från ett apotek.Men företaget bryr sig inte om varför amerikaner betalar dubbelt så mycket för recept som människor i andra OECD-länder.
Den amerikanska hälsovården försämras eftersom medlarna inte tar itu med dessa stora, olösliga systemproblem.För att använda en medicinsk analogi kan en medlare lindra livshotande situationer.De försöker inte läka dem.
För att vara tydlig är problemet med medicin inte närvaron av mellanhänder.Brist på ledare som vill och kan återställa hälso- och sjukvårdens skadade grund.
Ett exempel på denna brist på ledarskap är ersättningsmodellen "avgift för tjänst" som är utbredd inom sjukvården i USA, där läkare och sjukhus får betalt baserat på antalet tjänster (tester, behandlingar och procedurer) de tillhandahåller.Denna "tjäna när du använder" betalningsmetod är vettig i de flesta företagsbranscher.Men inom vården har konsekvenserna varit kostsamma och kontraproduktiva.
I pay-per-service får läkare mer betalt för att behandla ett medicinskt problem än för att förebygga det.De är intresserade av att ge mer vård, oavsett om det ger mervärde eller inte.
Vårt lands beroende av avgifter hjälper till att förklara varför amerikanska sjukvårdskostnader har ökat dubbelt så snabbt som inflationen under de senaste två decennierna, medan medellivslängden knappt har förändrats under samma period.För närvarande ligger USA efter alla andra industriländer i klinisk kvalitet, och barna- och mödradödligheten är dubbelt så hög som i de andra rikaste länderna.
Du kanske tror att vårdpersonal skulle skämmas över dessa misslyckanden – de skulle insistera på att ersätta denna ineffektiva betalningsmodell med en som fokuserar på värdet av den vård som ges snarare än mängden vård som ges.Du har inte rätt.
Pay-for-value-modellen kräver att läkare och sjukhus tar ekonomiska risker för kliniska resultat.För dem är övergången till förskottsbetalning fylld av finansiella risker.Så istället för att ta tillfället i akt, antog de en mellanhandsmentalitet och valde små inkrementella förändringar för att minimera risken.
Eftersom läkare och sjukhus vägrar att betala för kostnaden, tar privata försäkringsbolag och den federala regeringen till program för att betala för prestanda som representerar ett extremt mellanhandstänkande.
Dessa incitamentsprogram belönar läkare med några extra dollar varje gång de tillhandahåller en specifik förebyggande tjänst.Men eftersom det finns hundratals evidensbaserade sätt att förebygga sjukdomar (och endast en begränsad mängd incitamentspengar är tillgängliga), förbises ofta icke-incitamentsförebyggande åtgärder.
Man-in-the-midten-tänket trivs i dysfunktionella branscher, försvagar ledare och hindrar förändring.Därför, ju tidigare den amerikanska sjukvårdsindustrin återgår till sitt ledarskap, desto bättre.
Ledare tar ett steg framåt och löser stora problem med djärva handlingar.Mellanhänder använder plåster för att dölja dem.När något går fel tar ledare ansvar.Medlarmentaliteten lägger skulden på någon annan.
Det är samma sak med amerikansk medicin, med läkemedelsköpare som skyller på försäkringsbolagen för höga kostnader och dålig hälsa.I sin tur skyller försäkringsbolaget på läkaren för allt.Läkare skyller på patienter, tillsynsmyndigheter och snabbmatsföretag.Patienterna skyller på sina arbetsgivare och regeringen.Det är en oändlig ond cirkel.
Naturligtvis finns det många människor inom hälso- och sjukvårdsbranschen – verkställande direktörer, styrelseordföranden, presidenter för medicinska grupper och många andra – som har makten och förmågan att leda transformationsförändringar.Men medlarmentaliteten fyller dem med rädsla, begränsar deras fokus och driver dem mot små inkrementella förbättringar.
Små steg är inte tillräckligt för att övervinna försämrade och utbredda hälsoproblem.Så länge hälsolösningen förblir liten kommer konsekvenserna av passivitet att öka.
Amerikansk sjukvård behöver starka ledare för att bryta mellanhandsmentaliteten och inspirera andra att vidta djärva åtgärder.
Framgång kommer att kräva att ledare använder sitt hjärta, hjärna och ryggrad – de tre (metaforiskt) anatomiska regionerna som behövs för att åstadkomma transformationsförändringar.Även om ledarskapets anatomi inte lärs ut i medicinska eller sjuksköterskeskolor, beror medicinens framtid på det.
De kommande tre artiklarna i den här serien kommer att utforska denna anatomi och beskriva de steg som ledare kan ta för att omvandla amerikansk sjukvård.Steg 1: Bli av med mellanhandsmentaliteten.